胃腸肝膽科

(二) 色素性結石（pigment stones）:

以膽紅素鈣（Calcium bilirubinate）為主，在台灣大多數屬於此類結石，約佔 60% 以上，其形成與膽汁中非結合性膽紅素產量增加，使膽紅素鈣在膽汁中呈現超飽和有關，常次發於溶血性疾病、肝硬化。

容易造成膽囊結石的危險因子有女性、年紀大、肥胖者、快速減重、直系親屬有膽結石、服用避孕藥丸或停經後服用女性動情激素、服用某些抗生素或降血脂藥者、迴腸疾病、迴腸切除或繞道手術者、長時間禁食、全靜脈營養注射治療及懷孕，其他像糖尿病、肝硬化、克隆氏症、高三酸甘油脂血症患者等，都容易造成膽囊結石。 而低碳水化合物、高纖飲食及運動則有助於預防膽囊結石。

至於膽囊結石的處理原則是有膽結石相關症狀或併發症就需要處理，無症狀的膽結石只要定期追蹤觀察即可膽結石的典型症狀--膽絞痛，是指突發性右上腹或上腹劇烈疼痛，有時會放射到背部或右肩膀，常伴有噁心和嘔吐，常在吃了大餐或油膩食物之後及晚上發生，持續約 1 至 5 小時後消失，常反覆發生。若疼痛持續超過6小時且排除其他可能的疾病如消化性潰瘍、逆流性食道炎等，就需要處理。

膽結石的併發症包括急性膽囊炎、總膽管結石阻塞性黃疸、膽管炎、膽石性胰臟炎等。一旦產生了併發症，就需要處理。

診斷上除了臨床上典型症狀外，腹部超音波是最主要且精確的(高達 95%)診斷工具，其他像電腦斷層掃描、逆行性膽胰造影術、膽囊造影術、腹部 X 光也可作為診斷的依據。處理症狀性膽結石最有效且根本的方式是膽囊切除手術，分為傳統的剖腹開刀方式或腹腔鏡膽囊切除手術，目前腹腔鏡膽囊切除手術是標準治療方式，它具有傷口小、美觀，組織破壞少，成本較低，死亡率較低，術後疼痛較少及住院天數少等優點。但不適用於急性膽囊炎、肥胖者、老年人、先前有過腹部手術、懷孕、嚴重阻塞性肺病及肝硬化患者。至於非手術療法如膽石溶解術或體外震波碎石術等，則成效不彰。

總膽管結石

在總膽管或總肝管的結石，又分為原發性或次發性總膽管結石。

原發性總膽管結石係由總膽管或總肝管本身所形成的，較少見(約佔 10%)，常為色素性結石，也較可能造成感染，常見於肝膽寄生蟲感染、慢性反覆的膽管發炎、先天性膽管異常、擴張硬化或狹窄的膽管及基因缺陷導致膽管磷脂質分泌受損的病人。

次發性總膽管結石是由膽囊的結石經膽囊管排入總膽管所造成的，大多數的總膽管結石屬於此類。約 10~15%的膽囊結石的病人會有總膽管結石。總膽管結石有可能無症狀的存在數年或自行排出至十二指腸，大多數總膽管結石會有症狀(右上腹或上腹痛，伴有噁心和嘔吐)或併發症，包括阻塞性黃疸 (皮膚黃、皮膚癢、茶色尿、灰色糞便) 、急性膽管炎 (右上腹痛、黃疸、發燒畏寒 )及膽石性胰臟炎(上腹或左上腹痛，放射至背部 )。診斷工具有腹部超音波、內視鏡超音波(EUS)、內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)、磁共振膽胰造影(MRCP) 。其中只有內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)兼具有診斷及治療功能，可在術中進行十二指腸乳突切開或氣球擴張併總膽管結石移除，雖然較具侵入性，但比起外科手術治療則相對地安全，自 1970 年代末發展至今，已取代外科治療而成為治療總膽管結石的主要方式。

肝內膽管結石

肝內膽管的結石常見於肝內寄生蟲感染、先天性膽管異常、膽管硬化或狹窄的病人，常為色素性結石，且多發生在肝左葉，若阻塞肝內膽管可能導致膽管炎甚至多發性肝膿瘍產生。可使用內視鏡逆行性膽胰造影術、經皮穿肝膽管造影術、腹部超音波、腹部電腦斷層掃描、磁共振膽胰造影來診斷，治療方式可使用經皮穿肝膽管造影術放置大管徑的引流管，再使用膽管鏡進去清除結石或外科手術治療。但治療後容易復發，約三分之一的病人發現有結石殘餘或復發的情形。

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